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assurance moins chère à dijon : assurance auto des
résiliés malussés ASSURANCES - COURTAGE - BOURGOGNE

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	IDENTIFICATION
Nom / Prénom
Date de naissance
Adresse
Code postal/Ville
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Téléphone / Télécopie
Profession
	AUTOMOBILE
Formule choisie 1/2/3
Assistance O/N	Sécurité conducteur O/N Rachat franchise O/N
Bonus actuel
Date échéance anniversaire actuelle
Assureur actuel
Marque du véhicule
Modèle commercial
Immatriculation
Type carte grise
Type commercial
Puissance Fiscale	CV Chevaux DYN
Rejet CO2/mn	Grammes
Prix Achat
Date 1ère mise en circulation

Vos sinistre(s) sur les derniers 36 mois Antécédants d'assurance	Nombre Responsable Nombre Non responsable Nombre Alcoolémie O/N Résilié compagnie O/N DateMotif
Date du permis de conduire
	HABITATION
Propriétaire/Locataire	(P ou L)
Nombre de pièces
Dépendances	(si > 50 m2) Superficie m2
Capital mobilier	x 1000 Euros
Objets précieux
Echéance anniversaire actuelle

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